Załącznik Nr 17 do uchwały Nr 81/04/IV
NRL z dnia 23 kwietnia 2004 r.

								Załącznik Nr 17 do regulaminu

..........................................................
Imię i nazwisko

..........................................................
Numer prawa wykonywania zawodu

.........................................................
Numer rejestru

Oświadczenie

Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 Kk oświadczam, że z dniem .................................... zaprzestałem(am)/zaprzestaję wykonywać zawód lekarza/lekarza dentysty na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej. Posiadane prawo wykonywania zawodu ograniczam do udzielania świadczeń zdrowotnych oraz wydawania opinii i orzeczeń lekarskich w odniesieniu do swojej osoby, małżonka i osób wstępnych i zstępnych w linii prostej pierwszego i drugiego stopnia, a także świadczeń zdrowotnych wynikających  z obowiązku określonego w art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2002 r. Nr 21, poz. 204, z późn. zm.). Jednocześnie zobowiązuje się do złożenia stosownego oświadczenia do okręgowej izby lekarskiej, której jestem członkiem o podjęciu lub zamiarze podjęcia wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej.   

....................................							.................................
data 										podpis

*niepotrzebne skreślić