Załącznik Nr 9 do uchwały Nr 81/04/IV
NRL z dnia 23 kwietnia 2004 r.

								Załącznik Nr 8 do regulaminu

WZÓR

							             Miejscowość, data

 pieczątka lekarza orzekającego z nr wpisu do rejestru lekarzy      
           przeprowadzających  badania profilaktyczne

ZAŚWIADCZENIE

Stwierdzam, że Pan/Pani ..........................................................................................................................
						Imię i nazwisko

posiadający tytuł zawodowy *lekarza *lekarza dentysty urodzony/a w dniu ..........................................

zamieszkały/a .................................................................................................... spełnia wymóg określony w art. 5 ust. 1 pkt. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2002 r Nr 21, poz. 204, z późn. zm.), tj. posiada stan zdrowia pozwalający na wykonywanie zawodu *lekarza *lekarza dentysty.

 

							podpis i pieczątka lekarza

* niepotrzebne skreślić