Załącznik Nr 6 do regulaminu

..........................................................
Imię i nazwisko

..........................................................
Numer prawa wykonywania zawodu

.........................................................
Numer rejestru

Oświadczenie

Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 Kk oświadczam, że w dniu .................................... utraciłem(am) „Prawo wykonywania zawodu lekarza”/„Prawo wykonywania zawodu lekarza stomatologa/ dentysty”*/„Ograniczone prawo wykonywania zawodu lekarza”/ „Ograniczone prawo wykonywania zawodu lekarza stomatologa/dentysty”* oznaczony numerem .................................numerem seryjnym  ................... wydane przez ............................................. w dniu .................

....................................							.................................
data 										podpis

*niepotrzebne skreślić”