Załącznik Nr 22 do uchwały Nr 81/04/IV
NRL z dnia 23 kwietnia 2004 r.

								Zał. Nr 22 do regulaminu

WZÓR

....................................................................
Imię i nazwisko

...................................................................
Numer prawa wykonywania zawodu

.................................................................
Numer rejestru

OŚWIADCZENIE

	Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 Kk oświadczam, że staż podyplomowy odbyłem(am) w okresie:

od......................................................................do.....................................................

w....................................................................................................................................
                                              nazwa zakładu opieki zdrowotnej

na podstawie art. 5 ust 1 pkt. 1 ustawy z dnia 28 października 1950 r. o zawodzie lekarza ( Dz. U. Nr 50, poz.458 i Nr 53, poz. 489, z 1956 r. Nr 12, poz. 61, z 1989 r. Nr 30, poz.158 i z 1993 r. Nr 17, poz. 78). Staż podyplomowy obejmował następujące staże cząstkowe:

-	.................................................
-	..................................................
-	.................................................
-	................................................
-	.................................................

............................................................		........................................................
data								podpis

*niepotrzebne skreślić